Modulo per autocertificazione ai fini dell’ingresso in Sapienza
 (Fornitori/utenti)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

                                                                              DICHIARA

1) di aver preso attentamente visione della documentazione pubblicata all’indirizzo https://www.uniroma1.it/covid-sapienza, riguardante i corretti comportamenti da osservare nelle sedi Sapienza ai fini della prevenzione della diffusione del COVID-19 e di impegnarsi ad attuare tutte le raccomandazioni e procedure indicate;

2) di aver verificato in data odierna la propria temperatura corporea, prima dell’accesso in Sapienza, e di avere constatato che essa è inferiore a 37.5  C°;

3) di non avere sintomi  riconducibili a COVID-19 (tosse, raffreddore, mal di gola, bruciore agli occhi, difficoltà respiratoria, ageusia, anosmia);

4) di non essere soggetto a isolamento secondo prescrizioni governative vigenti;

5) di non essere risultato positivo a COVID-19, oppure di essere risultato positivo ma di possedere idonea certificazione medica da cui risulta la "avvenuta negativizzazione'' secondo le modalità previste, rilasciata dal Dipartimento di Prevenzione territoriale di competenza o altra Autorità sanitaria competente.

Il sottoscritto si impegna a controllare l’insorgenza di sintomi durante la permanenza negli spazi di Sapienza e a comunicare tempestivamente al proprio referente di Sapienza tali eventualità.

COPIA, ANCHE DIGITALE, DELLA RICEVUTA GENERATA DALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ESIBITA AL MOMENTO DELL’ACCESSO IN SAPIENZA.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SAPIENZA Università di Roma. Report Abuse